ЗАЯВКА № 12418-4638 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Ковернинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Образовательное Учереждение "Хохломская Средняя Школа"
Краткое название МОУ "Хохломская Средняя Школа"
Адрес Нижегородская Область Ковернинский Район Село Хохлома Улица Школьная Дом 15
Руководитель (директор) Протасова Наталья Александровна
Телефон +7(831)5724201
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Смирнов Виктор Александрович 11 23.11.2001 186 Центровой
2 Потемкин Матвей Владимирович 9 08.05.2003 182 Тяжелый форвард
3 Кудрявцев Матвей Сергеевич 9 26.08.2003 180 Нападающий
4 Шипков Дмитрий Геннадьевич 9 08.08.2003 170 Легкий форвард
5 Шляпников Максим Сергееч 9 14.12.2002 165 Разыгрывающий
6 Рабазанов Ибрагим Рабазанович 9 04.11.2003 175 Защитник
7 Новоложилов Павел Юрьевич 8 12.07.2004 165 Разыгрывающий
8 Пономарев Александр Андреевич 8 25.10.2004 162 Разыгрывающий
9 Лутошкин Дмитрий Алесандрович 8 24.11.2004 169 Легкий форвард
10 Веселов Артем Павлович 8 27.09.2003 175 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Котов Федор Ананьевич 25.10.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Хохломская Средняя Школа"
Протасова Наталья Александровна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Хохломская Средняя Школа"
Котов Федор Ананьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).