Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16792-39 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование город Челябинск Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №121 г. Челябинска"
Краткое название МБОУ "СОШ №121 г.Челябинска"
Адрес 454091 г. Челябинск, улица Свободы, дом 82
Руководитель (директор) Синицина Наталья Генадьевна
Телефон +7(351)2636823
Веб-сайт http://school121.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Нацвлишвили Давид Зурабович 10 11.08.2002 189 Защитник
2 Скоробогатый Никита Сергеевич 10 17.06.2002 179 Разыгрывающий
3 Тарунин Илья Евгеньевич 10 09.08.2002 192 Центровой
4 Епифанов Арсений Павлович 10 01.08.2002 185 Нападающий
5 Агапов Илья Сергеевич 10 16.03.2002 190 Центровой
6 Смирнов Никита Сергеевич 10 07.10.2002 185 Нападающий
7 Поскребышев Владислав Эдуардович 9 18.08.2003 175 Разыгрывающий
8 Ушаков Кирилл Дмитриевич 10 15.08.2002 180 Защитник
9 Медведев Дмитрий Михайлович 10 15.07.2002 185 Нападающий
10 Миронов Георгий Константинович 10 15.01.2002 180 Защитник
11 Мамлеев Александр Альбертович 11 05.09.2001 189 Легкий форвард
12 Варламов Павел Викторович 11 22.04.2001 180 Нападающий
13 Пигас Александр Валерьевич 9 27.04.2003 185 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Василяускас Владас Сергеевич 05.06.1986 Главный тренер [email protected]
2 Соловьев Евгений Константинович 15.10.1992 Помощник тренера [email protected]
3 Дымов Андрей Владиславович 01.12.1961 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №121 г.Челябинска"
Синицина Наталья Генадьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "СОШ №121 г.Челябинска"
Василяускас Владас Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).