ЗАЯВКА № 15908-5648 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Шемышейский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы села Старое Дёмкино в селе Старое Захаркино
Краткое название ФМБОУ СОШ с. Старое Дёмкино в с. Старое Захаркино
Адрес Пензенская обл, Шемышейский р-н, с. Старое Захаркино, пл. Школьная 1
Руководитель (директор) Вечкасова Наталья Фёдоровна
Телефон +7(841)5929716
Веб-сайт http://sh-zaharkino.wmsite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Босенко Вадим Сергеевич 9 16.07.2003 172 Нападающий
2 Арюткин Алексей Сергеевич 9 19.11.2003 170 Центровой
3 Кочетков Алексей Викторович 9 19.02.2004 169 Защитник
4 Тренкин Артём Николаевич 9 05.11.2003 155 Легкий форвард
5 Качайкин Денис Константинович 9 25.05.2003 175 Тяжелый форвард
6 Шмарёв Никита Владимирович 9 02.05.2004 166 Нападающий
7 Бришаков Михаил Александрович 7 20.07.2005 160 Защитник
8 Степанцов Владимир Михайлович 7 02.05.2005 168 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гостяева Наталья Андреевна 21.09.1968 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ФМБОУ СОШ с. Старое Дёмкино в с. Старое Захаркино
Вечкасова Наталья Фёдоровна  
Подпись Печать
Главный тренер ФМБОУ СОШ с. Старое Дёмкино в с. Старое Захаркино
Гостяева Наталья Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).