ЗАЯВКА № 15888-5648 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Шемышейский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы села Старое Дёмкино в селе Старое Захаркино
Краткое название ФМБОУ СОШ с. Старое Дёмкино в с. Старое Захаркино
Адрес Пензенская обл, Шемышейский р-н, с. Старое Захаркино, пл. Школьная 1
Руководитель (директор) Вечкасова Наталья Фёдоровна
Телефон +7(841)5929716
Веб-сайт http://sh-zaharkino.wmsite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Талышева Наталья Валерьевна 9 25.10.2003 164 Центровой
2 Курносова Валерия Алексеевна 9 26.11.2003 170 Нападающий
3 Родионова Ольга Игоревна 9 27.01.2003 168 Защитник
4 Дурова Светлана Игоревна 9 06.07.2002 165 Разыгрывающий
5 Юртаева Виктория Сергеевна 9 26.02.2003 171 Легкий форвард
6 Мирходыева Муниса Шухраджоновна 9 14.01.2004 163 Тяжелый форвард
7 Филатова Снежана Александровна 8 31.10.2004 164 Нападающий
8 Ханина Ксения Михайловна 8 17.12.2004 166 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гостяева Наталья Андреевна 21.09.1968 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ФМБОУ СОШ с. Старое Дёмкино в с. Старое Захаркино
Вечкасова Наталья Фёдоровна  
Подпись Печать
Главный тренер ФМБОУ СОШ с. Старое Дёмкино в с. Старое Захаркино
Гостяева Наталья Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).