ЗАЯВКА № 15751-1974 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Вологодская область
Муниципальное образование Шекснинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ "Школа №1 Имени Адмирала А.М. Калинина"
Краткое название Школа №1
Адрес 162562 Шекснинский Район, Улица Труда, Дом 16
Руководитель (директор) Белова Ирина Ивановна
Телефон +7(817)5123860
Веб-сайт http://s28001.edu35.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Колин Михаил Александрович 9 21.07.2003 165 Нападающий
2 Карась Илья Андреевич 11 05.07.2001 170 Центровой
3 Пилипенко Георгий Алексеевич 10 15.02.2002 177 Центровой
4 Буцкевич Эдуард Евгеньевич 9 24.12.2002 185 Нападающий
5 Илюшов Егор Андреевич 10 21.08.2002 177 Защитник
6 Горбунов Вадим Андреевич 9 26.02.2003 170 Центровой
7 Рупышев Никита Владимирович 9 11.12.2002 187 Центровой
8 Свириденко Валерий Валерьянович 9 22.03.2003 174 Центровой
9 Сорокин Артем Алексеевич 9 06.03.2003 168 Нападающий
10 Аксеновский Кирилл Евгеньевич 9 17.06.2003 174 Защитник
11 Полуэктов Максим Алексеевич 9 21.03.2003 175 Защитник
12 Колесов Роман Анатольевич 9 03.09.2003 167 Нападающий
13 Тельтевской Данил Сергеевич 9 20.03.2003 170 Нападающий
14 Курочкин Артем Андреевич 11 03.01.2001 185 Центровой
15 Борисов Дмитрий Евгеньевич 8 13.11.2003 165 Центровой
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бутусова Олеся Николаевна 18.02.1988 Помощник тренера [email protected]
2 Бойцова Ольга Васильевна 07.07.1963 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа №1
Белова Ирина Ивановна  
Подпись Печать
Помощник тренера Школа №1
Бутусова Олеся Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).