ЗАЯВКА № 880 от 16.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Выкса
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа № 4
Краткое название МБОУ средняя школа № 4
Адрес 607067, Нижегородская обл., г. Выкса, ул. Гастелло, здание № 68.
Руководитель (директор) Чернышева Елена Федоровна
Телефон +7(883)17767
Веб-сайт https://shkola4-vyksa.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Захаров Кирилл Игоревич 8 14.02.2004 170 Защитник
2 Волков Артемий Романович 10 09.12.2001 185 Центровой
3 Огольцов Александр Евгеньевич 10 30.10.2002 172 Нападающий
4 Растунин Владимир Васильевич 11 21.08.2001 167 Защитник
5 Сегин Дмитрий Александрович 11 23.11.2001 191 Центровой
6 Куров Дмитрий Александрович 10 05.03.2002 165 Защитник
7 Созинов Данил Максимович 8 11.01.2005 169 Защитник
8 Базан Артем Николаевич 8 14.12.2003 179 Центровой
9 Чернышев Владислав Максимович 10 01.06.2002 175 Нападающий
10 Шальнов Григорий Андреевич 11 09.11.2001 190 Центровой
11 Рыбаков Даниил Сергеевич 9 16.09.2003 178 Центровой
12 Мухин Роман Михайлович 10 04.12.2002 176 Центровой
13 Талалыкин Иван Андреевич 8 02.08.2004 171 Защитник
14 Селезнев Владислав Александрович 8 02.07.2004 173 Центровой
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Нестеров Сергей Александрович 26.11.1970 Главный тренер [email protected]
2 Родькин Евгений Александрович 24.05.1956 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ средняя школа № 4
Чернышева Елена Федоровна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ средняя школа № 4
Нестеров Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).