ЗАЯВКА № 870 от 16.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Выкса
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа № 4
Краткое название МБОУ средняя школа № 4
Адрес 607067, Нижегородская обл., г. Выкса, ул. Гастелло, здание № 68.
Руководитель (директор) Чернышева Елена Федоровна
Телефон +7(883)17767
Веб-сайт https://shkola4-vyksa.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Викулова Виктория Романовна 8 06.04.2004 168 Нападающий
2 Витушкина Елизавета Евгеньевна 8 20.01.2004 170 Защитник
3 Ладугина Татьяна Сергеевна 8 01.02.2004 176 Центровой
4 Бубнова Александра Романовна 8 27.08.2004 166 Защитник
5 Бушуева Полина Станиславовна 8 23.01.2004 177 Центровой
6 Елынина Ульяна Владимировна 8 14.09.2004 165 Нападающий
7 Фортунатова Анастасия Максимовна 8 22.05.2004 150 Нападающий
8 Шишкина Виктория Александровна 7 26.05.2005 164 Защитник
9 Сычева Надежда Сергеевна 8 23.02.2004 172 Нападающий
10 Модина Милана Дмитриевна 8 20.05.2004 174 Нападающий
11 Шишкина Полина Александровна 6 09.10.2006 165 Центровой
12 Ульянова Юлия Витальевна 6 10.04.2006 164 Центровой
13 Хебнева Алена Владимировна 8 12.03.2004 166 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Нестеров Сергей Александрович 26.11.1970 Главный тренер [email protected]
2 Родькин Евгений Александрович 24.05.1956 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ средняя школа № 4
Чернышева Елена Федоровна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ средняя школа № 4
Нестеров Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).