Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17735-9318 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Анжеро-Судженск
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №12
Краткое название МБОУСОШ№12
Адрес ул. Советская 17
Руководитель (директор) Таскаева Марина Александровна
Телефон +7(384)5340720
Веб-сайт anzh122005.narod.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Клименко Кирилл Константинович 11 14.11.2001 182 Нападающий
2 Гороховик Виктор Дмитриевич 11 14.04.2001 182 Нападающий
3 Иваненко Максим Андреевич 11 20.11.2001 185 Защитник
4 Касастиков Максим Сергеевич 9 27.08.2003 170 Защитник
5 Маркелов Вячеслав Игоревич 11 18.04.2001 167 Защитник
6 Буянов Семен Алексеевич 11 15.12.2001 178 Защитник
7 Кремнев Константин Юрьевич 10 21.04.2002 195 Защитник
8 Полканов Савелий Евгеньевич 11 22.04.2001 175 Центровой
9 Кузьмичёв Егор Андреевич 11 26.07.2001 175 Центровой
10 Лепехин Юрий Олегович 9 11.03.2003 172 Защитник
11 Заиров Евгений Антонович 8 18.08.2004 180 Центровой
12 Шурмелев Данил Евгеньевич 8 10.07.2003 184 Разыгрывающий
13 Ушаков Дмитрий Сергеевич 9 14.11.2003 163 Разыгрывающий
14 Токарев Дмитрий Юрьевич 9 01.02.2003 167 Нападающий
15 Ляпко Андрей Алексеевич 9 10.07.2003 161 Разыгрывающий
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Никитенко Евгений Викторович 14.03.1987 Тренер [email protected]
2 Загревская Лариса Владимировна 04.08.1976 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУСОШ№12
Таскаева Марина Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУСОШ№12
Никитенко Евгений Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).