Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13861-7161 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Школа № 155
Краткое название Школа 155
Адрес город Самара, Артемовская 24 а
Руководитель (директор) Горшкова Оксана Александровна
Телефон +7(927)2005130
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Казаков Алексей Олегович 11 10.07.2001 169 Центровой
2 Любушкин Егор Игоревич 10 31.10.2002 175 Защитник
3 Петросян Нарек Фурманович 11 13.08.2001 176 Защитник
4 Маркелов Макар Станисловович 10 30.11.2001 180 Центровой
5 Батищев Владислав Арсеньевич 10 18.09.2002 179 Нападающий
6 Хомяков Егор Сергеевич 11 03.11.2001 171 Разыгрывающий
7 Гусаров Дмитрий Дмитриевич 11 31.07.2001 185 Легкий форвард
8 Кузнецов Максим Владиславович 11 02.09.2001 176 Тяжелый форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кочмарева Анастасия Алексеевна 24.06.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа 155
Горшкова Оксана Александровна  
Подпись Печать
Тренер Школа 155
Кочмарева Анастасия Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).