ЗАЯВКА № 16473-9168 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Татарстан
Муниципальное образование Лениногорский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Ново-Сережкинская основная общеобразовательная школа" муниципального образования "Лениногорский муниципальный район" Республики Татарстан
Краткое название МБОУ "Ново-Сережкинская ООШ" МО "ЛМР" РТ
Адрес РТ, Лениногорский район, село Новое Сережино, улЦентральная, дом 15, строение 1
Руководитель (директор) Ванюкова Татьяна Кузьминична
Телефон +7(855)9537338
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Алексеев Артем Сергеевич 6 31.12.2006 143 Защитник
2 Дмитриев Павел Александрович 6 07.07.2006 150 Нападающий
3 Исаев Александр Владимирович 7 13.06.2005 156 Центровой
4 Пантелеев Александр Сергеевич 7 20.12.2005 147 Легкий форвард
5 Самарин Алексей Николаевич 7 08.12.2005 140 Разыгрывающий
6 Яковлев Максим Николаевич 7 26.08.2005 148 Нападающий
7 Исаев Илья Петрович 8 07.01.2005 160 Тяжелый форвард
8 Мурзин Даниил Сергеевич 8 16.06.2004 158 Нападающий
9 Исаев Андрей Александрович 9 01.09.2003 170 Нападающий
10 Пимуков Владислав Валерьевич 9 07.10.2003 172 Центровой
11 Угадяров Станислав Дмитриевич 9 07.12.2003 172 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Львов Виталий Вениаминович 12.01.1963 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Ново-Сережкинская ООШ" МО "ЛМР" РТ
Ванюкова Татьяна Кузьминична  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Ново-Сережкинская ООШ" МО "ЛМР" РТ
Львов Виталий Вениаминович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).