Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12051 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Ивановский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Новоталицкая Средняя Школа
Краткое название МБОУ Новоталицкая СШ
Адрес 153521, Ивановский Р-н, Школьная 20
Руководитель (директор) Варламова Ирина Юрьевна
Телефон +7(493)2315149
Веб-сайт https://portal.iv-edu.ru/dep/mouoivrn/ivanovorn_novotalickaya/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Коркин Денис Андреевич 11 10.09.2001 180 Нападающий
2 Брызгалов Никита Александрович 11 05.07.2001 185 Центровой
3 Отменин Максим Юрьевич 10 22.02.2003 165 Защитник
4 Блинов Сергей Александрович 11 23.06.2001 180 Защитник
5 Золотов Егор Александрович 9 01.08.2003 170 Защитник
6 Сафонов Владислав Алексеевич 9 13.06.2003 165 Разыгрывающий
7 Маханов Тимур Серикбаевич 9 21.11.2003 160 Разыгрывающий
8 Яковлев Максим Владимирович 9 01.09.2003 165 Защитник
9 Шабалин Егор Александрович 11 02.01.2002 183 Защитник
10 Алексеев Никита Сергеевич 8 28.09.2004 170 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 ГУСЕВ АРТЁМ ЕВГЕНЬЕВИЧ 07.05.1983 Главный тренер [email protected]
2 ГУСЕВ ЕВГЕНИЙ ЛЬВОВИЧ 10.07.1958 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Новоталицкая СШ
Варламова Ирина Юрьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Новоталицкая СШ
ГУСЕВ АРТЁМ ЕВГЕНЬЕВИЧ  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).