Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17078-5 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Духовщинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Смоленское областное государственное бюджетное образовательное учреждение "Духовщинская школа-интернат"
Краткое название СОГБОУ "Духовщинская школа-интернат"
Адрес ул. Смоленская д. 64
Руководитель (директор) Агапова Елена Анатольевна
Телефон +7(482)6641564
Веб-сайт duchspeckorr2.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пузанков Александр Геннадьевич 7 20.03.2006 158 Защитник
2 Селиванов Александр Алексеевич 7 09.09.2005 165 Нападающий
3 Отырба Кирилл Анатольевич 7 07.11.2005 167 Нападающий
4 Ятлев Илья Александрович 7 25.05.2005 162 Разыгрывающий
5 Сеньков Даниил Александрович 7 06.01.2006 160 Защитник
6 Егоренков Артем Александрович 6 01.11.2006 152 Разыгрывающий
7 Дорохин Никита Сергеевич 7 30.09.2005 170 Нападающий
8 Китасов Алексей Евгеньевич 7 29.03.2005 164 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Иванова Елена Владимировна 10.09.1977 Тренер [email protected]
2 Цыгарева Оксана Федоровна 08.08.1971 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель СОГБОУ "Духовщинская школа-интернат"
Агапова Елена Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер СОГБОУ "Духовщинская школа-интернат"
Иванова Елена Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).