ЗАЯВКА № 10816 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Муниципальное образование Россошанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Подгоренский лицей имени Н.А. Белозорова» Россошанского муниципального района Воронежской области.
Краткое название МБОУ «Подгоренский лицей имени Н.А. Белозорова» Россошанского муниципального района.
Адрес Воронежская область, Россошанский район, с. Подгорное, пер. Луначарского д.2-а.
Руководитель (директор) Гринёв Алексей Михайлович
Телефон +7(473)9623173
Веб-сайт http://podgor-licey.clan.su/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Горловой Александр Евгеньевич 11 10.06.2001 190 Нападающий
2 Шайна Даниил Викторович 11 03.04.2002 181 Центровой
3 Соколов Никита Иванович 11 30.09.2001 172 Легкий форвард
4 Кравченко Сергей Сергеевич 10 04.12.2002 197 Защитник
5 Медведев Дмитрий Вячеславович 10 07.10.2002 187 Тяжелый форвард
6 Гринев Сергей Алексеевич 9 14.10.2003 182 Защитник
7 Бутко Дмитрий Витальевич 9 24.06.2003 170 Центровой
8 Лозовой Дмитрий Романович 9 08.10.2003 170 Нападающий
9 Лозовой Игорь Романович 9 08.10.2003 170 Нападающий
10 Романцов Артём Валерьевич 8 02.05.2004 165 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Никитенко Андрей Николаевич 21.07.1981 Тренер [email protected]
2 Себелев Сергей Николаевич 05.06.1962 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ «Подгоренский лицей имени Н.А. Белозорова» Россошанского муниципального района.
Гринёв Алексей Михайлович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ «Подгоренский лицей имени Н.А. Белозорова» Россошанского муниципального района.
Никитенко Андрей Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).