ЗАЯВКА № 17617-9310 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Хабаровский край
Муниципальное образование Верхнебуреинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа 5 пос. ЦЭС "Рабочий поселок Чегдомын" Верхнебуреинского муниципального района Хабаровского края
Краткое название МБОУ ООШ 5 пос. ЦЭС
Адрес 682032, Верхнебуреинский район, Хабаровский край, пос. ЦЭС , д.5 а
Руководитель (директор) Головкова Светлана Валентиновна
Телефон +7(914)2182667
Веб-сайт http://cheg-shkola5.ippk.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Попов Валерий Сергеевич 9 03.01.2004 168 Центровой
2 Коржуев Артём Родионович 9 25.07.2003 166 Разыгрывающий
3 Борн Валерий Александрович 9 01.02.2004 166 Нападающий
4 Миненко Даниил Юрьевич 9 07.12.2003 168 Тяжелый форвард
5 Маркин Егор Алексеевич 8 26.09.2004 167 Легкий форвард
6 Бугера Вадим Дмитриевич 8 01.02.2005 166 Легкий форвард
7 Кичура Владислав Витальевич 8 09.12.2004 168 Разыгрывающий
8 Деркачев Максим Васильевич 8 25.11.2004 167 Нападающий
9 Секисов Дмитрий Александрович 7 09.11.2005 167 Центровой
10 Белов Александр Сергеевич 8 03.02.2005 168 Тяжелый форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Корпусов Владимир Геннадьевич 23.06.1983 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ООШ 5 пос. ЦЭС
Головкова Светлана Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ ООШ 5 пос. ЦЭС
Корпусов Владимир Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).