ЗАЯВКА № 9611 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Чкаловский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное образовательное учреждение средняя школа № 4 имени В.В. Клочкова
Краткое название МКОУ СШ №4 им. В.В.Клочкова
Адрес 606420,Чкаловский р-н,ул. Комсомольская, д.8
Руководитель (директор) Жиркова Галина Алексеевна
Телефон +7(831)6041011
Веб-сайт shk-klochkova.chkroo.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ленин Даниил Александрович 8 06.01.2004 165 Защитник
2 Скворцов Владимир Павлович 8 02.06.2004 153 Защитник
3 Федотов Александр Вадимович 9 17.08.2003 156 Разыгрывающий
4 Сафонов Алексей Александрович 9 18.02.2003 176 Нападающий
5 Макаров Егор Александрович 6 21.07.2006 160 Нападающий
6 Шутов Виталий Владимирович 6 20.03.2006 160 Разыгрывающий
7 Петров Захар Андреевич 7 29.08.2005 170 Защитник
8 Каштанов Илья Игоревич 7 22.01.2005 165 Центровой
9 Степанов Матвей Дмитриевич 7 27.12.2004 160 Нападающий
10 Шишлов Александр Алексеевич 7 28.05.2005 165 Центровой
11 Логунов Вечеслав Александрович 11 17.05.2001 175 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бычков Алексей Евгеньевич 26.11.1985 Главный тренер [email protected]
2 Горохов Николай Александрович 24.04.1987 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СШ №4 им. В.В.Клочкова
Жиркова Галина Алексеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ СШ №4 им. В.В.Клочкова
Бычков Алексей Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).