Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 4401 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Заводской район города Саратова
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ Гимназия №5
Краткое название МОУ Гимназия №5
Адрес 1-й Тульский проезд 6 а
Руководитель (директор) Мишин Максим Сергеевич
Телефон +7(845)2924789
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Киселев Влад Владимирович 11 29.03.2001 170 Разыгрывающий
2 Савин Илья Владимирович 8 27.09.2004 185 Центровой
3 Павлов Вячеслав Олегович 11 24.05.2001 175 Защитник
4 Голиков Данила Сергеевич 8 14.01.2004 178 Центровой
5 Козлов Дмитрий Иванович 8 13.04.2004 168 Разыгрывающий
6 Агафонов Яков Ипатович 8 24.02.2004 188 Центровой
7 Клименко Антон Михайлович 9 21.03.2002 175 Защитник
8 Еров Тимур Антович 10 13.04.2001 180 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пузанков Владимир Викторович 23.11.1967 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Гимназия №5
Мишин Максим Сергеевич  
Подпись Печать
Тренер МОУ Гимназия №5
Пузанков Владимир Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).