ЗАЯВКА № 4985 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Верхошижемский район
Общеобразовательная организация
Полное название Кировское областное государственное общеобразовательное бюджетное учреждение "Средняя школа имени И.С. Березина пгт Верхошижемье"
Краткое название КОГОБУ СШ пгт Верхошижемье
Адрес Кировская область, пгт Верхошижемье, ул. Школьная, д.1
Руководитель (директор) Орлова Ирина Александровна
Телефон +7(833)3521500
Веб-сайт всш43.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пантелеева Виктория Владимировна 10 01.10.2002 172 Центровой
2 Лучникова Анна Кирилловна 10 10.08.2002 164 Разыгрывающий
3 Василюк Дарья Алексеевна 10 27.03.2003 169 Защитник
4 Решетникова Дарья Леонидовна 10 20.09.2002 163 Защитник
5 Продан Анна Ивановна 10 06.07.2002 173 Защитник
6 Тупицына Елена Сергеевна 10 07.05.2002 158 Разыгрывающий
7 Мамаева Мария Владимировна 10 05.02.2002 161 Нападающий
8 Менчикова Ирина Александровна 10 12.12.2001 162 Разыгрывающий
9 Ускова Валерия Сергеевна 11 11.10.2001 158 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Менчиков Александр Михайлович 23.08.1966 Главный тренер [email protected]
2 Куклина Ольга Александровна 05.04.1980 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КОГОБУ СШ пгт Верхошижемье
Орлова Ирина Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер КОГОБУ СШ пгт Верхошижемье
Менчиков Александр Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).