ЗАЯВКА № 14486-5406 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Ставропольский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ОСНОВНАЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА ПОС. ПРИМОРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА СТАВРОПОЛЬСКИЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Краткое название ГБОУ ООШ п.Приморский
Адрес 445142, УЛИЦА СОВЕТСКАЯ, 11
Руководитель (директор) Ширманова Надежда Михайловна
Телефон +7(848)2232181
Веб-сайт http://primorsky-sch.cuso-edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Азимов Джамиль Сарвар Оглы 7 09.10.2005 172 Нападающий
2 Белов Кирилл Николаевич 7 21.01.2005 170 Нападающий
3 Лехтман Захар Дмитриевич 7 12.09.2005 172 Центровой
4 Стеценко Лев Леонидович 7 22.11.2004 168 Центровой
5 Ярков Никита Эдуардович 7 24.05.2005 172 Защитник
6 Бушуев Павел Сергеевич 8 13.07.2004 175 Легкий форвард
7 Вашагин Александр Вячеславович 8 28.01.2004 170 Легкий форвард
8 Лисянский Кирилл Сергеевич 8 26.01.2004 172 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тужилкина Анастасия Владимировна 11.03.1995 Тренер [email protected]
2 Савинова Ирина Вячеславовна 20.10.1982 Помощник тренера [email protected]
3 Лапина Елена Борисовна 11.10.1960 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ п.Приморский
Ширманова Надежда Михайловна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ ООШ п.Приморский
Тужилкина Анастасия Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).