ЗАЯВКА № 13842-1429 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Лешуконский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Устьвашская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "УСОШ"
Адрес Архангельская область с. Лешуконское ул. Октябрьская д.28
Руководитель (директор) Хохлова Галина Фёдоровна
Телефон +7(911)6722164
Веб-сайт http://usosh.29obr.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Титов Вадим Михайлович 10 03.04.2002 176 Нападающий
2 Баландин Эдуард Алексеевич 10 30.07.2002 185 Нападающий
3 Федотов Дмитрий Михайлович 10 05.03.2003 174 Защитник
4 Осипов Илья Алексеевич 10 28.12.2002 175 Защитник
5 Новиков Иван Юрьевич 9 31.03.2003 170 Центровой
6 Протопопов Сергей Леонидович 9 07.05.2003 175 Нападающий
7 Цивилёв Егор Владимирович 9 10.08.2003 179 Защитник
8 Осипов Дмитрий Романович 8 30.09.2004 165 Разыгрывающий
9 Грязнов Даниил Евгеньевич 6 21.10.2006 147 Разыгрывающий
10 Иванов Анатолий Фёдорович 7 30.08.2005 150 Разыгрывающий
11 Михеев Илья Михайлович 7 26.07.2005 151 Центровой
12 Михеев Роман Михайлович 7 26.07.2005 149 Защитник
13 Рябов Руслан Мамедович 7 30.06.2005 143 Разыгрывающий
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Парфенова Анна Сергеевна 15.07.1981 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "УСОШ"
Хохлова Галина Фёдоровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "УСОШ"
Парфенова Анна Сергеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).