ЗАЯВКА № 16583-9183 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Октябрьский район города Ижевска
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 67»
Краткое название МБОУ СОШ №67
Адрес 426008, Удмуртская Республика, г.Ижевск, переулок Широкий, №73
Руководитель (директор) Антипьева Оксана Львовна
Телефон +7(341)2728558
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Абсалямов Никита Андреевич 10 04.01.2002 170 Центровой
2 Вострокнутов Денис Николаевич 10 14.09.2002 169 Центровой
3 Хаджимба Кирилл Вахтангович 10 22.06.2002 170 Центровой
4 Кудрявцев Андрей Евгеньевич 8 09.03.2004 175 Центровой
5 Степанов Артем Иванович 8 02.04.2004 169 Центровой
6 Мосов Евгений Викторович 8 24.12.2003 172 Центровой
7 Гукасян Армен Ваанович 11 06.09.2000 175 Центровой
8 Лисицкий Денис Вячеславович 11 04.02.2002 180 Центровой
9 Майшев Никита Сергеевич 11 23.12.2001 182 Центровой
10 Кононов Сергей Александрович 11 21.12.2000 168 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фазылянов Рустам Акбарович 03.04.1992 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №67
Антипьева Оксана Львовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №67
Фазылянов Рустам Акбарович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).