ЗАЯВКА № 11422 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Чувашская Республика
Муниципальное образование Шумерлинский муниципальный округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Юманайская средняя общеобразовательная школа им. С.М.Архипова" Шумерлинского района Чувашской Республики
Краткое название МБОУ "Юманайская СОШ им. С.М.Архипова"
Адрес Чувашская Республика, Шумерлинский район, с.Юманай, ул.Гагарина, д.1
Руководитель (директор) Федорова Галина Андреевна
Телефон +7(937)3880431
Веб-сайт http://www.umanai-shumr.edu21.cap.ru/?t=eduid&eduid=4172 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ушаков Николай Евгеньевич 11 03.06.2001 175 Нападающий
2 Федоров Михаил Викторович 11 24.11.2001 175 Защитник
3 Федотов Александр Сергеевич 11 26.03.2001 174 Разыгрывающий
4 Никоноров Вадим Владимирович 11 10.09.2001 176 Защитник
5 Верендеев Лев Владимирович 9 18.10.2002 165 Разыгрывающий
6 Волков Артем Владиславович 9 20.06.2003 173 Нападающий
7 Мижуков Сергей Геннадьевич 10 15.03.2002 177 Центровой
8 Машанов Иван Николаевич 8 25.09.2004 166 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пикова Галина Алексеевна 29.11.1969 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Юманайская СОШ им. С.М.Архипова"
Федорова Галина Андреевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Юманайская СОШ им. С.М.Архипова"
Пикова Галина Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).