Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12749-4249 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Кунгурский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Сергинская общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Сергинская СОШ"
Адрес ул. Школьная 8
Руководитель (директор) Бабушкин Павел Валентинович
Телефон +7(342)7151162
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Катаев Максим Дмитриевич 9 29.04.2003 165 Разыгрывающий
2 Шатов Максим Викторович 10 10.11.2002 190 Центровой
3 Сайдаков Геннадий Дмитриевич 10 28.08.2002 180 Нападающий
4 Рубцов Денис Николаевич 10 06.10.2002 175 Защитник
5 Леонтьев Дмитрий Валерьевич 9 18.12.2002 172 Защитник
6 Кузнецов Иван Владимирович 10 26.11.2002 175 Защитник
7 Дураков Вадим Алексеевич 11 21.06.2001 175 Защитник
8 Наумов Андрей Сергеевич 9 13.08.2003 176 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мезенин Павел Николаевич 10.08.1962 Помощник тренера [email protected]
2 Литвина Валентина Вячеславовна 24.12.1997 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Сергинская СОШ"
Бабушкин Павел Валентинович  
Подпись Печать
МБОУ "Сергинская СОШ"
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).