Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12734-4249 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Кунгурский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Сергинская общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Сергинская СОШ"
Адрес ул. Школьная 8
Руководитель (директор) Бабушкин Павел Валентинович
Телефон +7(342)7151162
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мальцев Даниил Алексеевич 7 03.02.2004 175 Нападающий
2 Мальцев Иван Николаевич 7 25.10.2004 170 Нападающий
3 Латыпов Марк Юрьевич 6 14.12.2004 170 Защитник
4 Петрунин Дмитрий Сергеевич 7 23.12.2004 160 Разыгрывающий
5 Сорокин Максим Артемович 8 04.02.2004 178 Нападающий
6 Магомадов Ахмуд Алуевич 8 10.05.2005 175 Нападающий
7 Шемелин Илья Николаевич 7 13.03.2005 160 Защитник
8 Воронцов Кирилл Александрович 6 03.06.2006 160 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мезенин Павел Николаевич 10.08.1962 Помощник тренера [email protected]
2 Литвина Валентина Вячеславовна 24.12.1997 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Сергинская СОШ"
Бабушкин Павел Валентинович  
Подпись Печать
МБОУ "Сергинская СОШ"
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).