Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 7249 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Верхнеуфалейский городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа№12"
Краткое название МБОУ "СОШ№12"
Адрес 456800 Г.Верхний Уфалей ,ул.Шулина 6
Руководитель (директор) Евсеева Валия Валиулловна
Телефон +7(351)6424364
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Низамов Борис Леонидович 8 04.01.2002 160 Нападающий
2 Пястолов Максим Олегович 10 11.12.2002 168 Центровой
3 Витнов Анатолий Олегович 11 10.11.2000 168 Разыгрывающий
4 Башкатов Иван Константинович 11 26.09.2000 168 Центровой
5 Толстов Дмитрий Владимирович 9 14.01.2001 173 Нападающий
6 Кропачев Максим Дмитриевич 8 04.09.2003 170 Центровой
7 Криволапов Максим Вадимович 8 19.08.2004 170 Центровой
8 Пшеницын Елисей Юрьевич 10 01.06.2002 169 Центровой
9 Бурков Николай Евгеньевич 10 06.01.2002 175 Центровой
10 Новиков Михаил Александрович 9 09.04.2003 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гвоздев Анатолий Васильевич 16.09.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ№12"
Евсеева Валия Валиулловна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СОШ№12"
Гвоздев Анатолий Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).