Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15692-344 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название Школа № 175 С Углубленным Изучением Предметов Художественно-эстетического Цикла
Краткое название ГБОУ СОШ №175
Адрес Пр Просвещения 106к2
Руководитель (директор) Литвякова Марина Витальевна
Телефон +7(812)4172450
Веб-сайт school175.spb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Векшина Дарья Михайловна 11 04.05.2001 169 Защитник
2 Лысенко Екатерина Сергеевна 11 13.06.2001 181 Защитник
3 Смирнова Таисия Игоревна 10 01.03.2002 165 Центровой
4 Лысенко Ирина Сергеевна 9 14.12.2003 175 Центровой
5 Чеботарева Полина Алексеевна 9 10.04.2003 176 Разыгрывающий
6 Гришакова Галина Сергеевна 9 25.06.2003 171 Нападающий
7 Ястребова Анна Вадимовна 10 30.05.2002 170 Разыгрывающий
8 Карпович Анастасия Ивановна 11 23.08.2001 174 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Харчевников Дмитрий Алексеевич 07.08.1992 Тренер [email protected]
2 Петрова Нина Николаевна 22.12.1950 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №175
Литвякова Марина Витальевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №175
Харчевников Дмитрий Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).