ЗАЯВКА № 463 от 12.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Нижнетавдинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал муниципального автономно общеобразовательного учреждения "Нижнетавдинская средняя общеобразовательная школа" - "средняя общеобразовательная школа с. Антипино"
Краткое название ФМАОУ"Нижнетавдинская СОШ"-"СОШ с.АНтипино"
Адрес С.Антипино ул.Новопашина 72
Руководитель (директор) Кукарская Людмила Викторовна
Телефон +7(345)3333123
Веб-сайт http://scola-ntavda.ru/298/300/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Решетнев Илья Михайлович 5 17.12.2006 152 Разыгрывающий
2 Оглезне Виктор Викторович 8 06.05.2004 145 Защитник
3 Корепанов Денис Георгиевич 5 19.06.2006 158 Защитник
4 Бояркин Максим Витальевич 6 23.09.2006 160 Нападающий
5 Волков Максим Николаевич 6 10.04.2006 155 Нападающий
6 Айтумбитов Рафаэль Мухамедович 7 05.01.2005 160 Тяжелый форвард
7 Сагидеев Илья Ринатович 8 04.09.2004 170 Легкий форвард
8 Решетнёв Никита Сергеевич 11 13.03.2002 172 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Баталов Никита Николаевич 04.08.1997 Тренер [email protected]
2 Мерзлякова Кристина Семеновна 09.07.1997 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ФМАОУ"Нижнетавдинская СОШ"-"СОШ с.АНтипино"
Кукарская Людмила Викторовна  
Подпись Печать
Тренер ФМАОУ"Нижнетавдинская СОШ"-"СОШ с.АНтипино"
Баталов Никита Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).