Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 8936 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Лицей г. Сызрани»
Муниципальное образование Город Сызрань
Населенный пункт город Сызрань
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение лицей имени Героя Советского Союза П.И. Викулова городского округа Сызрань Самарской области
Краткое название ГБОУ лицей г. Сызрани
Адрес 446001, ул. Степана Разина, 1
Руководитель (директор) Лобачева Наталья Владимировна
Телефон +7(846)4986216
Веб-сайт http://licey-szr.ucoz.net/
Адрес e-mail
licey_szr@samara.edu.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пименов Сергей Борисович 11 27.05.2001 181 Нападающий
2 Токарев Богдан Владиславович 11 08.02.2001 184 Защитник
3 Ефимов Данил Сергеевич 11 27.05.2001 190 Центровой
4 Алюшев Артем Рафикович 8 02.06.2004 178 Нападающий
5 Утенков Тимофей Евгеньевич 8 12.02.2004 182 Нападающий
6 Морозов Михаил Александрович 9 16.11.2003 176 Защитник
7 Белов Даниил Витальевич 10 17.06.2002 176 Разыгрывающий
8 Вениаминов Владислав Дмитриевич 9 17.08.2003 182 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Минюк Сергей Александрович 30.01.1973 Помощник тренера +7(903)3021042 minuksa@mail.ru
2 Иващенко Анна Петровна 12.11.1988 Тренер +7(963)9185591 aniaiwashencko@yandex.ru
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) ГБОУ лицей г. Сызрани
Лобачева Наталья Владимировна
Подпись
Печать
(учитель ФК) ГБОУ лицей г. Сызрани

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).