ЗАЯВКА № 12299 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Безенчукский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа пос. Прибой муниципального района Безенчукский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ пос.Прибой
Адрес 446242, Самарская область, муниципальный район Безенчукский, пос. прибой, ул. школьная, д.19
Руководитель (директор) Куршук Антонина Петровна
Телефон +7(846)7643330
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Махсоян Пашик Владимирович 9 20.02.2002 166 Нападающий
2 Мурсалимов Денис Александрович 10 29.07.2001 172 Нападающий
3 Осоян Усик Заарович 10 28.08.2001 174 Разыгрывающий
4 Белоусов Захар Дмитриевич 10 27.11.2001 168 Защитник
5 Керимов Бахрам Чингиз Оглы 9 20.01.2003 168 Нападающий
6 Керимов Фархад Чингиз Оглы 10 03.09.2001 170 Защитник
7 Каёла Роман Александрович 8 24.06.2004 162 Разыгрывающий
8 Родионов Родион Алексеевич 9 15.08.2003 170 Центровой
9 Евдокимов Данила Эдуардович 8 31.05.2004 173 Центровой
10 Зеников Роман Владимирович 8 20.05.2004 162 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гордеев Михаил Александрович 20.03.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ пос.Прибой
Куршук Антонина Петровна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ пос.Прибой
Гордеев Михаил Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).