ЗАЯВКА № 13759-8788 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Магаданская область
Муниципальное образование Тенькинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Средняя общеобразовательная школа в пос. Усть-Омчуг"
Краткое название МБОУ "СОШ в пос. Усть-Омчуг"
Адрес 686050, Магаданская область, пос. Усть-Омчуг, ул. Мира, 16
Руководитель (директор) Реброва Елена Юрьевна
Телефон +7(413)4422623
Веб-сайт http://ust-omchugschol.ucov.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Корсун Алексей Валентинович 11 14.12.2001 172 Защитник
2 Леонтьев Игорь Андреевич 11 25.04.2001 185 Нападающий
3 Овчинников Андрей Андреевич 11 14.12.2001 187 Нападающий
4 Пшеничнов Денис Романович 11 03.11.2001 168 Защитник
5 Саревич Илья Олегович 11 15.10.2001 175 Защитник
6 Стешенко Максим Витальевич 11 31.07.2001 185 Центровой
7 Шадрин Вадим Павлович 11 14.08.2001 186 Нападающий
8 Андрианов Владислав Антонович 10 23.10.2002 178 Защитник
9 Каракуц Егор Евгеньевич 10 15.03.2002 181 Нападающий
10 Редин Арсений Романович 10 24.03.2003 175 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Матоляк Яна Владимировна 17.02.1971 Помощник тренера [email protected]
2 Новоселов Сергей Кимович 01.11.1963 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ в пос. Усть-Омчуг"
Реброва Елена Юрьевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "СОШ в пос. Усть-Омчуг"
Матоляк Яна Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).