ЗАЯВКА № 16585-4325 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Юргинский район
Общеобразовательная организация
Полное название "Новотаповская Средняя Общеобразовательная Школа"-филиал Муниципальногоавтономногообщеобразовательного Учреждения""Северо-Плетневская Средняя Общеобразовательная Школа
Краткое название "Новотаповская С-филиал МАОУ "Северо-Плетневская СОШ"редняя Обще
Адрес 627241, Юргинский , С.новый Тап, Ул.Лермонтова,17
Руководитель (директор) Богомолова Елена Николаевна
Телефон +7(345)4347253
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гимгин Николай Андреевич 11 21.10.2001 168 Защитник
2 Касимов Артем Русланович 10 03.01.2002 173 Нападающий
3 Пшонкин Данил Андреевич 10 13.04.2002 175 Легкий форвард
4 Кушманов Александр Николаевич 10 12.08.2002 172 Разыгрывающий
5 Куншиков Александр Николаевич 9 01.09.2003 170 Центровой
6 Тетерин Михаил Николаевич 9 07.06.2003 164 Тяжелый форвард
7 Куриловский Дмитрий Дмитриевич 8 07.07.2002 162 Нападающий
8 Шаланов Максим Геннадьевич 8 22.09.2003 164 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Копьев Александр Анатольевич 07.04.1972 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель "Новотаповская С-филиал МАОУ "Северо-Плетневская СОШ"редняя Обще
Богомолова Елена Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер "Новотаповская С-филиал МАОУ "Северо-Плетневская СОШ"редняя Обще
Копьев Александр Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).