ЗАЯВКА № 12414-1003 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Коми
Муниципальное образование Сыктывкар
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Гимназия им.А.С.Пушкина"
Краткое название МАОУ "Гимназия им.А.С.Пушкина"
Адрес 167000, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Советская, 14
Руководитель (директор) Гладкова Лариса Игоревна
Телефон +7(912)8693555
Веб-сайт http://www.pushkin14.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Трудов Никита Андреевич 11 25.12.2000 184 Нападающий
2 Мокрецов Андрей Антонович 11 10.09.2001 178 Нападающий
3 Рудюк Максим Андреевич 11 11.01.2001 174 Защитник
4 Михайлов Владислав Юрьевич 11 25.07.2001 175 Защитник
5 Патуров Максим Валерьевич 11 16.05.2001 190 Центровой
6 Лопаткин Илья Романович 11 05.08.2001 175 Нападающий
7 Чужмаров Максим Денисович 8 17.07.2004 165 Защитник
8 Егоренков Владислав Витальевич 11 29.01.2001 164 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ивченко Игорь Владимирович 05.09.1965 Тренер [email protected]
2 Холодюк Константин Константинович 23.09.1982 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Гимназия им.А.С.Пушкина"
Гладкова Лариса Игоревна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ "Гимназия им.А.С.Пушкина"
Ивченко Игорь Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).