ЗАЯВКА № 9809 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование город Смоленск, Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа № 34" города Смоленска
Краткое название МБОУ "СШ № 34"
Адрес 214036, ул. Попова, д. 62
Руководитель (директор) Подшивалова Светлана Владимировна
Телефон +7(481)2555007
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Голубев Андрей Андреевич 9 09.12.2002 178 Разыгрывающий
2 Тарасов Иван Александрович 10 09.12.2002 190 Разыгрывающий
3 Шайкин Павел Сергеевич 9 12.03.2003 180 Разыгрывающий
4 Хаткевич Антон Андреевич 9 08.12.2003 170 Нападающий
5 Михайлов Александр Сергеевич 9 05.05.2003 178 Центровой
6 Башмаков Денис Сергеевич 9 16.10.2003 175 Нападающий
7 Калугин Сергей Сергеевич 9 18.06.2003 175 Центровой
8 Волков Игорь Сергеевич 9 17.03.2003 180 Защитник
9 Жиров Виталий Олегович 9 09.08.2003 175 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кошелева Вера Геннадьевна 08.03.1969 Сопровождающий [email protected]
2 Моисеенкова Наталья Владимировна 14.03.1976 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ № 34"
Подшивалова Светлана Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СШ № 34"
Моисеенкова Наталья Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).