Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 7066 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Купино»
Муниципальное образование Безенчукский район
Населенный пункт село купино
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области основная общеобразовательная школа с. Купино муниципального района Безенчукский Самарской области
Краткое название ГБОУ ООШ с.Купино
Адрес 446247, Самарская область, муниципальный район Безенчукский, с.Купино, ул. Купинская, д.6
Руководитель (директор) Климова Людмила Васильевна
Телефон +7(846)7642236
Веб-сайт kupino-oosh.minobr63.ru
Адрес e-mail
kupinoschkola1@rambler.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Северин Егор Владимирович 9 15.04.2003 170 Нападающий
2 Кривов Кирилл Константинович 9 13.03.2003 165 Нападающий
3 Новокрещенов Дмитрий Денисович 9 10.04.2003 187 Разыгрывающий
4 Блинов Александр Владимирович 9 03.07.2003 188 Центровой
5 Джалый Дмитрий Алексеевич 8 27.02.2004 164 Нападающий
6 Лезин Никита Сергеевич 7 26.08.2005 158 Защитник
7 Ичалов Владислав Владимирович 8 13.07.2003 170 Защитник
8 Фролов Вячеслав Владимирович 7 04.08.2005 160 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Зайцева Ольга Фёдоровна 05.10.1960 Тренер +7(987)9859045 zaytseva05101960@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) ГБОУ ООШ с.Купино
Климова Людмила Васильевна
Подпись
Печать
(учитель ФК) ГБОУ ООШ с.Купино

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).