Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 9017 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование город Калуга, Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение " Средняя Общеобразовательная школа № 12" города Калуги
Краткое название МБОУ " СОШ №12" г. Калуги
Адрес г.Калуга, ул. Молодежная дом 5
Руководитель (директор) Повереннов Владимир Николаевич
Телефон +7(484)2554412
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Колбин Владимир Денисович 11 19.09.2001 174 Центровой
2 Рыбанов Михаил Евгеньевич 11 26.09.2001 176 Защитник
3 Туйчиев Анатолий Михайлович 9 19.08.2003 178 Легкий форвард
4 Чубаков Данила Евгеньевич 9 03.11.2002 180 Центровой
5 Лобанов Андрей Алексеевич 10 12.09.2002 169 Разыгрывающий
6 Мевшин Евгений Александрович 5 26.11.2001 177 Нападающий
7 Камонин Дмитрий Алексеевич 11 06.11.2001 167 Легкий форвард
8 Мамедов Артур Дмитриевич 9 22.10.2002 178 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Романова Антонина Николаевна 18.11.1975 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ " СОШ №12" г. Калуги
Повереннов Владимир Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ " СОШ №12" г. Калуги
Романова Антонина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).