ЗАЯВКА № 12584-3078 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Шалинский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учереждение Шалинского Городского Округа"Шамарская Средняя Общеобразовательная Школа №26"
Краткое название МБОУ "Шамарская СОШ №26
Адрес 623010 Первомайская 31
Руководитель (директор) Тарасова Ирина Михаиловна
Телефон +7(343)5841533
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вожаков Александр Дмитриевич 9 23.09.2003 176 Центровой
2 Вожаков Сергей Дмитриевич 9 23.09.2003 175 Нападающий
3 Дульцев Иван Алексеевич 9 19.10.2003 173 Защитник
4 Логинов Кирилл Николаевич 9 15.07.2003 179 Центровой
5 Медведев Никита Алексеевич 11 17.10.2001 168 Защитник
6 Горин Даниил Васильевич 8 02.01.2005 169 Нападающий
7 Лавкерт Дмитрий Олегович 8 11.03.2004 174 Защитник
8 Горбунов Денис Олегович 8 23.10.2004 173 Нападающий
9 Кашаулин Иван Анатольевич 8 05.12.2004 158 Центровой
10 Кушнарчук Максим Александрович 9 10.04.2003 173 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Потеряев Владимир Михаилович 11.03.1961 Тренер [email protected]
2 Перин Анатолий Энгельсович 10.01.1967 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Шамарская СОШ №26
Тарасова Ирина Михаиловна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Шамарская СОШ №26
Потеряев Владимир Михаилович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).