ЗАЯВКА № 15839-138 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование город Чита Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Многопрофильная Гимназия № 12"
Краткое название МБОУ "МГ 12"
Адрес 672039, Центральный Район, Ул. 9-е Января, 64
Руководитель (директор) Довгаль Галина Петровна
Телефон +7(830)2235092
Веб-сайт http://gim_chit_12.chita.zabedu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лукьянова Лия Сергеевна 10 20.05.2002 159 Нападающий
2 Кучина Ксения Олеговна 11 14.05.2001 166 Защитник
3 Горлова Виктория Сергеевна 10 15.05.2003 168 Центровой
4 Паздникова Анна Алексеевна 9 10.12.2002 163 Защитник
5 Азема Анна Александровна 9 08.03.2003 163 Центровой
6 Афанасьева Дарья Руслановна 9 18.06.2003 160 Центровой
7 Васеева Диана Алексеевна 10 19.05.2002 169 Нападающий
8 Белоусова Ирина Сергеевна 11 29.11.2001 158 Центровой
9 Комарова Ксения ВЯчеславовна 8 27.07.2004 166 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Корнилова Татьяна Анатольевна 20.10.1973 Тренер [email protected]
2 Гладкова Екатерина Андреевна 14.10.1993 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "МГ 12"
Довгаль Галина Петровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "МГ 12"
Корнилова Татьяна Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).