ЗАЯВКА № 6164 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Город Новодвинск
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ "СОШ № 1" г. Новодвинск
Краткое название МОУ "СОШ № 1"
Адрес г. Новодвинск, Архангельская обл, ул 50-летия Октября, 15
Руководитель (директор) Сивова Валентина Руслановна
Телефон +7(818)5244555
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Андреев Александр Романович 10 29.11.2001 175 Разыгрывающий
2 Варенцов Олег Константинович 9 18.03.2003 186 Нападающий
3 Десятков Павел Владимирович 9 10.06.2003 191 Центровой
4 Жаров Илья Витальевич 9 03.05.2003 183 Нападающий
5 Коптев Кирилл Алексеевич 9 27.07.2003 181 Нападающий
6 Колчин Владимир Игоревич 9 26.07.2003 176 Защитник
7 Ботвин Кирилл Викторович 10 15.12.2001 178 Нападающий
8 Власов Денис Игоревич 10 06.03.2002 180 Нападающий
9 Клячев Артем Дмитриевич 10 12.03.2003 170 Защитник
10 Хмелюк Степан Сергеевич 9 15.05.2002 192 Центровой
11 Гоголев Кирилл Сергеевич 9 30.03.2003 178 Защитник
12 Щучёв Руслан Юрьевич 9 18.10.2003 177 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Загвоздин Владимир Иванович 05.12.1958 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ № 1"
Сивова Валентина Руслановна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "СОШ № 1"
Загвоздин Владимир Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).