ЗАЯВКА № 1179 от 18.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Иссинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюдженое Общеобразовательное Учреждения "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Краткое название МБОУ "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Адрес 442710 р. п. Исса Черокманова 18
Руководитель (директор) Умяров Фярит Зиннюрович
Телефон +7(841)4422667
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Печенев Данил Максимович 10 17.07.2002 174 Нападающий
2 Затеев Кирилл Сергеевич 10 04.08.2002 173 Защитник
3 Горбатов Артём Игоревич 10 22.07.2002 171 Защитник
4 Колодкин Кирилл Игоревич 11 30.04.2002 179 Нападающий
5 Красильников Александр Сергеевич 9 11.07.2003 180 Нападающий
6 Фирстов Максим Владимирович 10 23.04.2002 170 Защитник
7 Гусев Артем Сергеевич 9 13.06.2002 167 Защитник
8 Галкин Максим Сергеевич 10 05.08.2002 186 Нападающий
9 Юхно Кирилл Андреевич 9 31.03.2003 172 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Митрофанова Раиса Семеновна 14.11.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Умяров Фярит Зиннюрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Митрофанова Раиса Семеновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).