Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 1175 от 18.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Иссинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюдженое Общеобразовательное Учреждения "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Краткое название МБОУ "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Адрес 442710 р. п. Исса Черокманова 18
Руководитель (директор) Умяров Фярит Зиннюрович
Телефон +7(841)4422667
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кузнецов Андрей Николаевич 11 17.09.2001 172 Нападающий
2 Кузнецов Дмитрий Александрович 11 08.02.2002 176 Нападающий
3 Краснов Андрей Евгеньевич 11 05.09.2001 173 Нападающий
4 Алексевнин Даниил Владимирович 11 07.03.2001 182 Нападающий
5 Куликов Данил Генадьевич 11 22.02.2002 170 Нападающий
6 Чикин Андрей Владимирович 9 14.04.2004 171 Нападающий
7 Маденов Егор Вячеславович 9 11.07.2003 168 Нападающий
8 Алёхин Даниил Александрович 9 07.10.2003 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Митрофанова Раиса Семеновна 14.11.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Умяров Фярит Зиннюрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Лицей р. п. Исса им. Н. Н. Гаврилова"
Митрофанова Раиса Семеновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).