Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 5113 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «ШБК Клубничка »
Муниципальное образование Город Самара Красноглинский район
Населенный пункт посёлок управленческий
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название МБОУ Школа №27
Краткое название МБОУ Школа №27
Адрес Парижской Коммуны №5
Руководитель (директор) Ловичко К.Е.
Телефон +7(967)7207411
Веб-сайт
Адрес e-mail
lol.kol.2012@inbox.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Горюнов Вадим Юрьевич 11 17.01.2001 182 Защитник
2 Наумов Владислав Алексеевич 11 28.04.2001 180 Центровой
3 Малышев Артем Александрович 11 30.09.2001 174 Центровой
4 Остроухов Михаил Алексеевич 11 16.07.2001 184 Защитник
5 Соселия Леван Бесареонович 10 21.05.2002 174 Защитник
6 Мусалев Егор Дмитриевич 8 17.02.2005 172 Легкий форвард
7 Суравцов Семен Дмитриевич 9 11.01.2003 170 Защитник
8 Гинс Кирилл Анатольевич 8 12.03.2004 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Гурьев Кирилл Алексеевич 18.02.1984 Тренер +7(967)7207411 lol.kol.2012@inbox.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБОУ Школа №27
Ловичко К.Е.
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБОУ Школа №27

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).