Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 514 от 12.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Козельский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №3" г. Козельска
Краткое название МКОУ "СОШ №3" г. Козельск
Адрес 248013 Козельский район г. Козельск улица Бурмакова д.45 А
Руководитель (директор) Цукерник Елена Николаевна
Телефон +7(484)4221534
Веб-сайт http://kozsosh3.ucoz.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Агеев Александ Валерьевич 10 25.04.2002 194 Нападающий
2 Головин Егор Сергеевич 10 05.04.2004 188 Защитник
3 Рыбин Андрей Дмитриевич 11 23.07.2001 179 Защитник
4 Сластёнкин Игорь Александрович 11 16.05.2001 173 Защитник
5 Балакин Дмитрий Владимирович 11 05.08.2001 174 Защитник
6 Костенко Алексей Владимирович 9 13.12.2003 178 Нападающий
7 Илюшин Артём Витальевич 9 23.07.2003 167 Нападающий
8 Потейчук Ярослав Юрьевич 11 18.05.2001 180 Нападающий
9 Бондаренко Евгений Романович 11 04.04.2002 179 Защитник
10 Этнюков Павел Николаевич 11 12.07.2001 190 Защитник
11 Перевезенцев Иван Владимирович 11 23.10.2001 178 Защитник
12 Шкодин Дмитрий Вячеславович 10 05.05.2002 174 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бобылкин Геннадий Георгович 13.07.1955 Тренер [email protected]
2 Зайцев Михаил Анатольевич 17.01.1988 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "СОШ №3" г. Козельск
Цукерник Елена Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "СОШ №3" г. Козельск
Бобылкин Геннадий Георгович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).