ЗАЯВКА № 17491-55 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Арзамас
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя школа № 12" город Арзамас
Краткое название МБОУ СШ № 12 г.Арзамас
Адрес 607220, Нижегородская обл., г. Арзамас, ул. Горького, д. 56
Руководитель (директор) Игнатенко Лидия Ивановна
Телефон +7(831)4790198
Веб-сайт sh12arzamas.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Юматов Дмитрий Васильевит 9 28.11.2003 175 Разыгрывающий
2 Горшков Егор Андреевич 9 05.07.2003 180 Защитник
3 Догадин Данила Николаевич 9 27.06.2003 178 Нападающий
4 Абрамов Егор Сергеевич 9 03.04.2003 185 Защитник
5 Комаров Егор Павлович 9 18.02.2003 173 Защитник
6 Панюшин Данила Александрович 10 13.03.2003 177 Нападающий
7 Гостяев Илья Васидьевич 10 26.04.2002 175 Легкий форвард
8 Орешин Даниил Сергеевич 8 30.01.2004 168 Легкий форвард
9 Голышев Дмитрий Николаевич 10 03.10.2002 184 Защитник
10 Котков Андрей Дмитриевич 10 11.10.2002 178 Нападающий
11 Селиванов Александр Владимирович 10 31.10.2002 180 Защитник
12 Крылов Данила Сергеевич 8 18.03.2004 173 Разыгрывающий
13 Авдеев Евгений Алексеевич 8 08.06.2004 177 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Колесов Дмитрий Николаевич 14.12.1973 Главный тренер [email protected]
2 Трушина Ульяна Юрьевна 15.06.1967 Помощник тренера [email protected]
3 Мазов Иван Александрович 27.02.1991 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ № 12 г.Арзамас
Игнатенко Лидия Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СШ № 12 г.Арзамас
Колесов Дмитрий Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).