Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17994-2710 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Комсомольский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное учреждение "Школа № 14"
Краткое название МБУ "Школа № 14"
Адрес 445041 ул.Куйбышева, д.24
Руководитель (директор) Захарова Ирина Владимировна
Телефон +7(848)2451631
Веб-сайт sool14@tgl/ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Цыман Александр Александрович 11 09.09.2001 170 Нападающий
2 Лаптев Дмитрий Александрович 11 02.01.2001 192 Центровой
3 Анисимов Илья Вячеславович 11 03.10.2001 182 Защитник
4 Андреев Дмитрий Алексеевич 9 03.06.2003 172 Защитник
5 Архипов Крилл Юрьевич 8 14.03.2004 185 Центровой
6 Битков Максим Владимирович 8 18.07.2004 178 Нападающий
7 Пыхтов Кирилл Андреевич 8 25.09.2004 176 Защитник
8 Сидоров Данил Михайлович 8 07.09.2004 170 Защитник
9 Антипов Артём Алексеевич 7 08.08.2005 180 Нападающий
10 Сивуха Сергей Витальевич 7 07.04.2005 175 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Архипова Елена Викторовна 17.03.1958 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Школа № 14"
Захарова Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБУ "Школа № 14"
Архипова Елена Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).