Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 17994-2710 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Барс»
Муниципальное образование Город Тольятти Комсомольский район
Населенный пункт город Тольятти
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное учреждение "Школа № 14"
Краткое название МБУ "Школа № 14"
Адрес 445041 ул.Куйбышева, д.24
Руководитель (директор) Захарова Ирина Владимировна
Телефон +7(848)2451631
Веб-сайт sool14@tgl/ru
Адрес e-mail
shool14@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Цыман Александр Александрович 11 09.09.2001 170 Нападающий
2 Андреев Дмитрий Алексеевич 9 03.06.2003 172 Защитник
3 Сидоров Данил Михайлович 8 07.09.2004 170 Защитник
4 Лаптев Дмитрий Александрович 11 02.01.2001 192 Центровой
5 Анисимов Илья Вячеславович 11 03.10.2001 182 Защитник
6 Архипов Крилл Юрьевич 8 14.03.2004 185 Центровой
7 Битков Максим Владимирович 8 18.07.2004 178 Нападающий
8 Пыхтов Кирилл Андреевич 8 25.09.2004 176 Защитник
9 Антипов Артём Алексеевич 7 08.08.2005 180 Нападающий
10 Сивуха Сергей Витальевич 7 07.04.2005 175 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Архипова Елена Викторовна 17.03.1958 Тренер +7(917)9847498 elenka_arhipova1958@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБУ "Школа № 14"
Захарова Ирина Владимировна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБУ "Школа № 14"

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).