Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17388-9095 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Петроградский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа №86
Краткое название ГБОУ СОШ №86
Адрес 197101 Санкт-Петербург,улица Мира дом 4 Литер А
Руководитель (директор) Лукашкин Сергей Сергеевич
Телефон +7(812)2460102
Веб-сайт http://sch86.spb.ru, e-mail: [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лушников Иван Дмитриевич 10 12.04.2002 183 Защитник
2 Семёнов Данила Владимирович 10 20.06.2002 173 Легкий форвард
3 Кощуков Дмитрий Николаевич 10 06.06.2002 187 Разыгрывающий
4 Фролов Георгий Владимирович 10 24.02.2003 178 Нападающий
5 Новиков Матвей Геннадьевич 11 04.10.2001 187 Разыгрывающий
6 Земнов Иван Павлович 11 16.03.2001 172 Разыгрывающий
7 Чернышев Матвей Александрович 10 09.05.2002 193 Центровой
8 Антонов Игорь Олегович 10 29.04.2002 175 Защитник
9 Крутецкий Семён Павлович 11 16.02.2002 183 Разыгрывающий
10 Нуждин Илья Дмитриевич 11 09.05.2001 173 Защитник
11 Жумабаев Илар Туманбаевич 11 09.07.2001 184 Тяжелый форвард
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шагинян Светлана Егоровна 06.02.1967 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №86
Лукашкин Сергей Сергеевич  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №86
Шагинян Светлана Егоровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).