ЗАЯВКА № 13979-2896 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Полевской»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное образовательное учреждение Полевского городского округа "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Краткое название МАОУ ПГО "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Адрес Зеленый бор-1 д 26
Руководитель (директор) Высоцкая Людмила Витальевна
Телефон +7(908)9192302
Веб-сайт http://21pol.uralschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Хайрутдинов Роман Шаукетович 7 20.04.2004 167 Нападающий
2 Вагапов Максим Ришатович 7 20.04.2004 170 Нападающий
3 Байбуров Данил Михайлович 9 20.02.2002 185 Разыгрывающий
4 Изгорев Георгий Михайлович 7 20.04.2004 165 Защитник
5 Казанцев Илья Андреевич 7 20.04.2004 174 Нападающий
6 Шевченко Кирилл Константинович 8 20.03.2003 170 Защитник
7 Саламатов Григорий Борисович 11 20.01.2001 178 Защитник
8 Муниров Егор Сергеевич 11 06.06.2001 182 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Трофименко Николай Игоревич 31.10.1987 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ ПГО "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Высоцкая Людмила Витальевна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ ПГО "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Трофименко Николай Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).