ЗАЯВКА № 11624 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Полевской»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное образовательное учреждение Полевского городского округа "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Краткое название МАОУ ПГО "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Адрес Зеленый бор-1 д 26
Руководитель (директор) Высоцкая Людмила Витальевна
Телефон +7(908)9192302
Веб-сайт http://21pol.uralschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванова Алена Игоревна 8 02.06.2007 162 Защитник
2 Устюгова Валерия Дмитриевна 9 24.05.2003 165 Нападающий
3 Чернышева Алина Евгеньевна 8 06.05.2004 166 Центровой
4 Щепкина Екатерина Александровна 9 23.01.2003 167 Защитник
5 Бессонова Алена Олеговна 8 06.03.2004 165 Нападающий
6 Морозова Мария Сергеевна 9 18.02.2004 162 Защитник
7 Химченко Полина Вячеславовна 8 22.12.2004 165 Разыгрывающий
8 Васелищенко Екатерина Андреевна 8 09.10.2004 164 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Трофименко Николай Игоревич 31.10.1987 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ ПГО "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Высоцкая Людмила Витальевна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ ПГО "Политехнический лицей №21"Эрудит"
Трофименко Николай Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).