ЗАЯВКА № 16602-9185 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Воткинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Пихтовская основная общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Пихтовская ООШ
Адрес 427425 УР Воткинский район село Пихтовка улица Центральная 7
Руководитель (директор) Меньшикова Елена Валентиновна
Телефон +7(341)4573244
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бердышев Тимофей Андреевич 8 30.03.2005 171 Разыгрывающий
2 Базуев Артем Николаевич 8 11.01.2004 166 Нападающий
3 Васильев Артем Иванович 8 25.09.2004 149 Центровой
4 Меньшиков Тимофей Николаевич 7 26.01.2006 158 Центровой
5 Гущин Владислав Сергеевич 7 06.03.2005 168 Защитник
6 Широбоков Илья Николаевич 7 16.10.2005 156 Защитник
7 Бурганиев Ильяс Ринатович 7 19.10.2004 160 Защитник
8 Макаров Григорий Александрович 6 18.09.2006 157 Легкий форвард
9 Макаров Дмитрий Александрович 6 18.09.2006 157 Тяжелый форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Перевозчиков Виталий Геннадьевич 23.10.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Пихтовская ООШ
Меньшикова Елена Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Пихтовская ООШ
Перевозчиков Виталий Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).