Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13165-2710 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №5 городского округа Тольятти
Краткое название МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Адрес бульвар Молодёжный дом 29 кв.39
Руководитель (директор) Шкатова Татьяна Федоровна
Телефон +7(892)7026859
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вишневская Софья Олеговна 10 20.08.2002 168 Нападающий
2 Иванова Елизавета Сергеевна 10 18.09.2002 170 Нападающий
3 Иванова Юлия Владимировна 10 20.07.2001 175 Центровой
4 Васильева Валерия Павловна 10 05.11.2002 175 Центровой
5 Казанцева Екатерина Вячеславна 11 19.04.2004 166 Защитник
6 Бабакина Кристина Сергеевна 10 11.03.2002 169 Центровой
7 Усманова Виктория Викторовна 9 02.11.2003 167 Центровой
8 Левина Ольга Александровна 10 07.10.2002 165 Центровой
9 Прокопова Кристина Олеговна 9 15.09.2003 164 Центровой
10 Петрова Юлия Олеговна 9 10.11.2003 165 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Спивак Ольга Павловна 28.06.1955 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Шкатова Татьяна Федоровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Спивак Ольга Павловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).