Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 13136-2710 от 10.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Самарская область

Муниципальное образование	Город Тольятти Центральный район

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №5 городского округа Тольятти
Краткое название	МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Адрес	бульвар Молодёжный дом 29 кв.39
Руководитель (директор)	Шкатова Татьяна Федоровна
Телефон	+7(892)7026859
Веб-сайт		Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Долматов	Алексей	Давидович	10	07.06.2001	183	Центровой
2	Юмаков	Максим	Владиславович	10	24.12.2001	187	Нападающий
3	Савченко	Кирилл	Максимович	10	08.10.2002	189	Защитник
4	Караханян	Эрик	Саакович	11	10.03.2001	192	Защитник
5	Рашидов	Даниил	Элчинович	10	18.04.2002	185	Нападающий
6	Меняйленко	Данила	Романович	10	13.10.2001	193	Защитник
7	Сурков	Александр	Алексеевич	11	19.09.2001	182	Разыгрывающий
8	Овсянников	Павел	Сергеевич	10	18.12.2002	190	Центровой
9	Тарасенко	Дмитрий	Викторович	10	05.12.2002	187	Центровой
10	Борзенков	Дмитрий	Алексеевич	11	20.02.2001	179	Центровой
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Спивак Ольга Павловна	28.06.1955	Помощник тренера	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Шкатова Татьяна Федоровна	Подпись Печать

Помощник тренера	МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Спивак Ольга Павловна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).