Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 13136-2710 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «" Искра"»
Муниципальное образование Город Тольятти Центральный район
Населенный пункт город Тольятти
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №5 городского округа Тольятти
Краткое название МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Адрес бульвар Молодёжный дом 29 кв.39
Руководитель (директор) Шкатова Татьяна Федоровна
Телефон +7(892)7026859
Веб-сайт
Адрес e-mail
nea_sv@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Меняйленко Данила Романович 10 13.10.2001 193 Защитник
2 Караханян Эрик Саакович 11 10.03.2001 192 Защитник
3 Сурков Александр Алексеевич 11 19.09.2001 182 Разыгрывающий
4 Рашидов Даниил Элчинович 10 18.04.2002 185 Нападающий
5 Савченко Кирилл Максимович 10 08.10.2002 189 Защитник
6 Юмаков Максим Владиславович 10 24.12.2001 187 Нападающий
7 Овсянников Павел Сергеевич 10 18.12.2002 190 Центровой
8 Долматов Алексей Давидович 10 07.06.2001 183 Центровой
9 Тарасенко Дмитрий Викторович 10 05.12.2002 187 Центровой
10 Борзенков Дмитрий Алексеевич 11 20.02.2001 179 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Спивак Ольга Павловна 28.06.1955 Тренер +7(892)7026859 olqa.rusaewa@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти
Шкатова Татьяна Федоровна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБУ " Школа № 5" г.о.Тольятти

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).