Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16001-9099 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Пушкинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное образовательное учреждение школа № 645
Краткое название ГБОУ школа №645
Адрес ул.Ростовская д.23 к.2
Руководитель (директор) Иванова Маргарита Михайловна
Телефон +7(931)2886610
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вандышев Кирилл Алексеевич 10 01.09.2002 170 Нападающий
2 Бушманов Николай Васильевич 10 21.08.2002 178 Центровой
3 Лялин Валентин Алексеевич 11 13.09.2001 180 Защитник
4 Гиронак Максим Алексеевич 8 29.11.2004 170 Разыгрывающий
5 Горобцов Кирилл Дмитриевич 10 18.08.2002 170 Легкий форвард
6 Ус Сергей Станиславович 7 02.02.2005 170 Центровой
7 Речкалов Илья Юрьевич 7 21.07.2005 165 Защитник
8 Лойченко Максим Сергеевич 7 10.02.2006 160 Нападающий
9 Курышов Никита Владимирович 8 03.05.2004 170 Центровой
10 Кленичев Руслан Брониславович 8 26.08.2004 170 Нападающий
11 Ершов Матвей Александрович 8 01.12.2004 170 Защитник
12 Лучкин Марк Алексеевич 7 30.01.2005 165 Разыгрывающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Катаржиева Надежда Владимировна 26.09.1977 Тренер [email protected]
2 Рассохина Ирина Инатольевна 29.03.1977 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа №645
Иванова Маргарита Михайловна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ школа №645
Катаржиева Надежда Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).